Για να καταλάβουμε εάν μια νέα θεραπεία για μια ασθένεια είναι πραγματικά καλύτερη από τις παλαιότερες θεραπείες, οι γιατροί και οι ερευνητές αναζητούν τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία. Οι επαγγελματίες υγείας θέλουν μια «τελευταία λέξη» ως αποδεικτικά στοιχεία για να διευθετήσουν ερωτήσεις σχετικά με το ποιοι είναι οι καλύτεροι τρόποι θεραπείας.

Αλλά δεν δημιουργούνται όλα τα ιατρικά στοιχεία ίσα. Και υπάρχει μια σαφής ιεραρχία αποδεικτικών στοιχείων: γνώμη εμπειρογνωμόνων και αναφορές περιπτώσεων για μεμονωμένα γεγονότα βρίσκονται στη χαμηλότερη βαθμίδα και οι καλά διεξαγόμενες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές βρίσκονται κοντά στην κορυφή. Στην κορυφή αυτής της ιεραρχίας βρίσκονται μετα-αναλύσεις-μελέτες που συνδυάζουν τα αποτελέσματα από πολλαπλές μελέτες που έθεσαν την ίδια ερώτηση. Και το πολύ, πολύ κορυφή αυτής της ιεραρχίας είναι οι μετα-αναλύσεις που πραγματοποιούνται από μια ομάδα που ονομάζεται Cochrane Collaboration.

Για να γίνουν μέλη της Συνεργασίας Cochrane, μεμονωμένοι ερευνητές ή ερευνητικές ομάδες πρέπει να τηρούν πολύ αυστηρές οδηγίες σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο πρέπει να αναφέρονται και να διεξάγονται οι μετα-αναλύσεις. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι κριτικές Cochrane θεωρούνται γενικά οι καλύτερες μετα-αναλύσεις.

Ωστόσο, κανείς δεν ρώτησε ποτέ αν τα αποτελέσματα σε μετα-αναλύσεις που πραγματοποιήθηκαν από την Cochrane Collaboration είναι διαφορετικά από τις μετα-αναλύσεις από άλλες πηγές. Θεωρητικά, αν συγκρίνατε μια μετα-ανάλυση Cochrane και μη Cocrhane, που δημοσιεύθηκαν και τα δύο σε παρόμοιο χρονικό πλαίσιο, θα είχατε την τάση να περιμένετε ότι θα είχαν επιλέξει τις ίδιες μελέτες για ανάλυση και ότι τα αποτελέσματα και η ερμηνεία τους θα ήταν περισσότερα ή λιγότερο ταιριάζουν.

Η ομάδα μας στη Σχολή Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου της Βοστώνης αποφάσισε να το μάθει. Και εκπληκτικά, δεν είναι αυτό που βρήκαμε.

Τι είναι τελικά η μετα-ανάλυση;

Φανταστείτε ότι έχετε πέντε μικρές κλινικές δοκιμές που όλες βρήκαν ένα γενικά θετικό όφελος για, ας πούμε, τη λήψη ασπιρίνης για την πρόληψη καρδιακών προσβολών. Αλλά επειδή κάθε μία από τις μελέτες είχε μόνο ένα μικρό αριθμό θεμάτων μελέτης, καμία δεν μπορούσε να δηλώσει με σιγουριά ότι τα ευεργετικά αποτελέσματα δεν οφείλονταν απλά στην τύχη. Σε στατιστικά λόγια, τέτοιες μελέτες θα θεωρούνταν «υποδεέστερες».

Υπάρχει ένας καλός τρόπος για να αυξήσετε τη στατιστική ισχύ αυτών των μελετών: συνδυάστε αυτές τις πέντε μικρότερες μελέτες σε μία. Αυτό κάνει ένας meta-anaysis. Ο συνδυασμός αρκετών μικρότερων μελετών σε μια ανάλυση και η λήψη του μέσου όρου αυτών των μελετών μπορεί μερικές φορές να ανατρέψει τις κλίμακες και να ενημερώσει την ιατρική κοινότητα με σιγουριά αν μια συγκεκριμένη παρέμβαση λειτουργεί ή όχι.

Οι μετα-αναλύσεις είναι αποτελεσματικές και φθηνές επειδή δεν απαιτούν νέες δοκιμές. Μάλλον, είναι θέμα εύρεσης όλων των σχετικών μελετών που έχουν ήδη δημοσιευτεί, και αυτό μπορεί να είναι εκπληκτικά δύσκολο. Οι ερευνητές πρέπει να είναι επίμονοι και μεθοδικοί στην αναζήτησή τους. Η εύρεση μελετών και η απόφαση για το αν είναι αρκετά καλοί για να εμπιστευτούν είναι εκεί όπου η τέχνη - και το λάθος - αυτής της επιστήμης γίνεται ένα κρίσιμο ζήτημα.

Αυτός είναι στην πραγματικότητα ένας σημαντικός λόγος για τον οποίο ιδρύθηκε η συνεργασία Cochrane. Ο Archie Cochrane, ερευνητής υπηρεσιών υγείας, αναγνώρισε τη δύναμη των μετα-αναλύσεων, αλλά και την τεράστια σημασία του να τα κάνουμε σωστά. Οι μετα-αναλύσεις Συνεργασίας Cochrane πρέπει να τηρούν πολύ υψηλά πρότυπα διαφάνειας και μεθοδολογικής αυστηρότητας και αναπαραγωγιμότητας.

Δυστυχώς, λίγοι μπορούν να δεσμεύσουν το χρόνο και την προσπάθεια για να συμμετάσχουν στη συνεργασία Cochrane, και αυτό σημαίνει ότι η συντριπτική πλειοψηφία των μετα-αναλύσεων δεν πραγματοποιούνται από τη συνεργασία και δεν είναι υποχρεωμένοι να τηρούν τα πρότυπά τους. Αλλά έχει πραγματικά σημασία αυτό;

Πόσο διαφορετικές μπορεί να είναι δύο μετα-αναλύσεις;

Για να μάθουμε, ξεκινήσαμε με τον εντοπισμό 40 ζευγαριών μετα-αναλύσεων, μία από τον Cochrane και μία όχι, που κάλυπταν την ίδια παρέμβαση (π.χ. ασπιρίνη) και το αποτέλεσμα (π.χ. καρδιακές προσβολές) και στη συνέχεια τις συγκρίναμε και τις αντιπαραβάλλαμε.

Πρώτον, διαπιστώσαμε ότι σχεδόν το 40 % των μετα-αναλύσεων Cochrane και non-Cochrane διαφωνούσαν στις στατιστικές τους απαντήσεις. Αυτό σημαίνει ότι οι τυπικοί αναγνώστες, γιατροί ή υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής για την υγεία, για παράδειγμα, θα έβρισκαν μια θεμελιωδώς διαφορετική ερμηνεία για το αν η παρέμβαση ήταν αποτελεσματική ή όχι, ανάλογα με τις μεταλύσεις που έτυχε να διαβάσουν.

Δεύτερον, αυτές οι διαφορές φάνηκαν να είναι συστηματικές. Οι ανασκοπήσεις χωρίς Cochrane, κατά μέσο όρο, έδειξαν ότι οι παρεμβάσεις που δοκιμάζονταν ήταν πιο ισχυρές, πιο πιθανό να θεραπεύσουν την κατάσταση ή να αποτρέψουν κάποια ιατρική επιπλοκή από ό, τι πρότειναν οι αναθεωρήσεις Cochrane. Ταυτόχρονα, οι ανασκοπήσεις εκτός Cochrane ήταν λιγότερο ακριβείς ως προς την ακρίβειά τους, πράγμα που σημαίνει ότι υπήρχε μεγαλύτερη πιθανότητα τα ευρήματα να οφείλονταν απλώς στην τύχη.

Μια μετα-ανάλυση δεν είναι παρά ένας φανταχτερός σταθμισμένος μέσος όρος των μελετών συστατικών. Με έκπληξη διαπιστώσαμε ότι περίπου το 63 τοις εκατό των συμπεριλαμβανόμενων μελετών ήταν μοναδικές για το ένα ή το άλλο σύνολο μετα-αναλύσεων. Με άλλα λόγια, παρά το γεγονός ότι τα δύο σύνολα μετα-αναλύσεων θα έψαχναν πιθανώς τα ίδια έγγραφα, χρησιμοποιώντας παρόμοια κριτήρια αναζήτησης, για παρόμοιο χρονικό διάστημα και από παρόμοιες βάσεις δεδομένων, μόνο περίπου το ένα τρίτο των εργασιών που είχαν τα δύο σύνολα περιλαμβάνονται ήταν τα ίδια.

Φαίνεται πιθανό ότι οι περισσότερες ή όλες αυτές οι διαφορές καταλήγουν στο γεγονός ότι ο Cochrane επιμένει σε αυστηρότερα κριτήρια. Μια μετα-ανάλυση είναι εξίσου καλή με τις μελέτες που περιλαμβάνει και η λήψη του μέσου όρου της κακής έρευνας μπορεί να οδηγήσει σε κακό αποτέλεσμα. Όπως λέει και η παροιμία, «σκουπίδια μέσα, σκουπίδια έξω».

Είναι ενδιαφέρον ότι οι αναλύσεις που ανέφεραν πολύ μεγαλύτερα μεγέθη επίδρασης έτειναν να αναφέρονται ξανά σε άλλα έγγραφα με πολύ υψηλότερο ρυθμό από τις αναλύσεις που αναφέρουν το χαμηλότερο μέγεθος επίδρασης. Αυτή είναι μια στατιστική ενσάρκωση της παλιάς δημοσιογραφικής ρήσης «Αν αιμορραγεί, οδηγεί». Τα μεγάλα και τολμηρά αποτελέσματα προσελκύουν περισσότερη προσοχή από τα αποτελέσματα που δείχνουν οριακά ή διφορούμενα αποτελέσματα. Η ιατρική κοινότητα είναι τελικά ανθρώπινη.

Γιατί συμβαίνει αυτό;

Στο πιο βασικό του επίπεδο, αυτό δείχνει ότι ο Archie Cochrane είχε απόλυτο δίκιο. Η μεθοδολογική συνέπεια, η αυστηρότητα και η διαφάνεια είναι απαραίτητες. Χωρίς αυτό, υπάρχει ο κίνδυνος να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι κάτι λειτουργεί όταν δεν λειτουργεί, ή ακόμη και απλώς υπερβολικά οφέλη.

Αλλά σε υψηλότερο επίπεδο αυτό μας δείχνει, για άλλη μια φορά, πόσο πολύ δύσκολο είναι να δημιουργήσουμε μια ενιαία ερμηνεία της ιατρικής βιβλιογραφίας. Οι μετα-αναλύσεις χρησιμοποιούνται συχνά ως η τελευταία λέξη για ένα δεδομένο θέμα, ως διαιτητές της ασάφειας.

Σαφώς αυτός ο ρόλος αμφισβητείται από το γεγονός ότι δύο μετα-αναλύσεις, φαινομενικά για το ίδιο θέμα, μπορούν να καταλήξουν σε διαφορετικά συμπεράσματα. Αν βλέπουμε τη μετα-ανάλυση ως το «χρυσό πρότυπο» στη σημερινή εποχή της «ιατρικής που βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία», πώς θα αντιδράσει ο μέσος γιατρός ή ο υπεύθυνος χάραξης πολιτικής ή ακόμη και ο ασθενής όταν δύο χρυσά πρότυπα αντιβαίνουν μεταξύ τους; Κενό προφυλακτήρα.

Σχετικά με το Συγγραφέας

Christopher J. Gill, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Παγκόσμιας Υγείας. Ειδικός Λοιμωδών Νοσημάτων, Πανεπιστήμιο της Βοστώνης.

Αυτό το άρθρο δημοσιεύθηκε αρχικά στις Η Συνομιλία. Διαβάστε το αρχικό άρθρο.

Σχετικό βιβλίο:

at InnerSelf Market και Amazon