Καθώς το επίκεντρο μετατοπίζεται από τη σύμβαση των Ρεπουμπλικανών σε Δημοκρατικούς, τα σχέδια της Χίλαρι Κλίντον για μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένης μιας προτεινόμενης νέας «δημόσιας επιλογής» για ασφάλιση υγείας για ορισμένους Αμερικανούς, ενδέχεται να προσελκύσουν μεγαλύτερη προσοχή από τους ψηφοφόρους.

Αυτή η επιλογή θα πρόσφερε ένα κρατικό πρόγραμμα ασφάλισης υγείας που θα ήταν σε άμεσο ανταγωνισμό με άλλες επιλογές που προσφέρονται από ιδιωτικούς ασφαλιστές υγείας. Θα παρέχεται μέσω των ομοσπονδιακών και κρατικών ανταλλαγών ασφάλισης υγείας που λειτουργούν βάσει του νόμου για την προσιτή φροντίδα. Η δημόσια επιλογή θα μπορούσε να δομηθεί παρόμοια με το πρόγραμμα Medicare, το ομοσπονδιακά χρηματοδοτούμενο πρόγραμμα ασφάλισης υγείας για ηλικιωμένους και άτομα με ορισμένες αναπηρίες.

Ως ειδικοί στην πολιτική υγειονομικής περίθαλψης που έχουν μελετήσει και αναλύσει την ασφαλιστική κάλυψη για περισσότερα από 20 χρόνια, θα εξηγήσουμε τη δημόσια επιλογή με περισσότερες λεπτομέρειες.

Δημόσια επιλογή που αρχικά εξετάστηκε στις συζητήσεις της ACA

Οι ανταλλαγές ασφάλισης υγείας στο πλαίσιο της ACA παρέχουν μια ανταγωνιστική αγορά στην οποία άτομα και οικογένειες που έχουν εισοδήματα πάνω από το επίπεδο της φτώχειας, αλλά δεν έχουν πρόσβαση σε ασφάλιση που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη, μπορούν να αγοράσουν ιδιωτική ασφάλιση από εταιρείες. ο ανταλλαγές παρέχουν επίσης επιδοτήσεις πριμοδότησης για νοικοκυριά που κερδίζουν μεταξύ ενός και τετραπλάσιου του ομοσπονδιακού επιπέδου φτώχειας, εάν δεν είναι επιλέξιμα για Medicaid. Το ομοσπονδιακό επίπεδο φτώχειας ποικίλλει ανάλογα με το μέγεθος της οικογένειας. Για ένα άτομο, αυτό το εύρος κυμαίνεται από 11,880 $ έως 47,520 $.

Ως μέρος του ACA, 31 πολιτείες έχουν επεκτείνει το Medicaid σε ενήλικες με ετήσιο εισόδημα κάτω του 138 τοις εκατό του ομοσπονδιακού επιπέδου φτώχειας (λιγότερο από 16,400 $ για ένα άτομο). Οι κάτοικοι που πέφτουν κάτω από το επίπεδο φτώχειας στις 19 πολιτείες που δεν επέκτειναν το Medicaid δεν δικαιούνται επιδοτήσεις.

Στο δημόσια συζήτηση πριν από την ψήφιση της ACA το 2010, το Κογκρέσο εξέτασε εάν θα επιτρέψει μόνο σε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες να προσφέρουν κάλυψη ή εάν θα συμπεριλάβει επίσης μια «δημόσια επιλογή» σε κάθε ανταλλαγή. Τελικά, η δημόσια επιλογή δεν συμπεριλήφθηκε στο ACA. Οι ανησυχίες περιλάμβαναν την επίδραση της δημόσιας επιλογής στον ανταγωνισμό με ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Επίσης, κάποιοι ανησυχούσαν ότι μια δημόσια επιλογή θα παρείχε ανεπαρκείς πληρωμές σε γιατρούς και νοσοκομεία.

Άλλοι πάλι ανησυχούσαν ότι η επιλογή του δημόσιου τομέα θα επιτάχυνε τη μετάβαση σε ένα σύστημα μονοπληρωτή. Ένα σύστημα μονοπληρωτή είναι αυτό στο οποίο μια κυβέρνηση ή οιονεί κυβερνητικός οργανισμός φροντίζει για τη χρηματοδότηση της υγειονομικής περίθαλψης για όλα τα επιλέξιμα άτομα. Η πρόταση του Bernie Sanders «Medicare for All» είναι ένα πρόσφατο παράδειγμα.

Η δημόσια επιλογή θα προωθούσε τον πρωταρχικό στόχο του ACA επεκτείνοντας την ασφάλιση υγείας σε όσο το δυνατόν περισσότερους Αμερικανούς, προσφέροντας μια πρόσθετη επιλογή κάλυψης που δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμη. Όμως, δεδομένης της ιστορικής αντίθεσης του Κογκρέσου στη δημόσια επιλογή και στο ACA, η πιο πιθανή διαδρομή για τη δημόσια ασφάλιση υγείας θα ήταν μέσω πολιτειών.

Επέκταση των επιλογών ασφάλισης υγείας για περισσότερους Αμερικανούς

Η Χίλαρι Κλίντον υποστήριξε πρόσφατα δύο μορφές μιας δημόσιας επιλογής. Πρώτον, πρότεινε την προσθήκη μιας επιλογής δημόσιας ασφάλισης σε κάθε ανταλλαγή, όπως η αρχική πρόταση στο ACA.

Δεύτερον, έχει προτείνει να επιτρέπεται σε άτομα ηλικίας 55-64 ετών “αγοράστε” στο Medicare, που σημαίνει ότι θα μπορούσαν να έχουν την επιλογή να λάβουν ασφάλιση υγείας με αυτόν τον τρόπο. Αυτό ελήφθη επίσης υπόψη, αλλά δεν συμπεριλήφθηκε όταν το Κογκρέσο ανέπτυξε το ACA. Οι λεπτομέρειες αυτών των προτάσεων, κυρίως το επίπεδο των δημόσιων επιδοτήσεων που θα λάμβαναν οι άνθρωποι και το πώς θα πληρώνονταν οι πάροχοι για τις υπηρεσίες τους, δεν έχουν διευκρινιστεί.

Η επιτυχία των ανταλλαγών βασίζεται στη διατήρηση επαρκούς ανταγωνισμού μεταξύ των ασφαλιστών για τα ασφάλιστρα, τα δίκτυα παρόχων και άλλα χαρακτηριστικά του προγράμματος. Ως εκ τούτου, η κύρια λογική για μια δημόσια επιλογή είναι να παρέχει ένα «backstop» σε αγορές όπου λίγοι ασφαλιστές προσφέρουν σχέδια στο χρηματιστήριο. Δηλαδή, εάν οι τιμές είναι υψηλές σε ορισμένες περιοχές λόγω έλλειψης ανταγωνισμού μεταξύ των ασφαλιστών, οι άνθρωποι θα μπορούσαν να στραφούν σε μια δημόσια επιλογή.

Για να εγγραφούν, τα ιδιωτικά προγράμματα θα πρέπει πιθανώς να προσφέρουν ασφάλιστρα, επιμερισμό κόστους, δίκτυα παρόχων και επίπεδα υπηρεσιών τουλάχιστον εξίσου επιθυμητά με αυτά που προσφέρονται από τη δημόσια επιλογή. Καταμερισμός κόστους είναι το ποσό που πληρώνει ένα άτομο για ορισμένες υπηρεσίες που δεν καλύπτονται από ασφάλιση, όπως εκπτώσεις και συμπληρωματικές πληρωμές.

Άλλες διατάξεις της ACA σχεδιάστηκαν για να μετριάσουν ορισμένες από τις επιπτώσεις του ανεπαρκούς ανταγωνισμού στα ασφάλιστρα. Τα κράτη πρέπει να εγκρίνουν τα ασφάλιστρα που χρεώνουν τα προγράμματα ανταλλαγής στα μέλη. Επίσης, οι διατάξεις του ΕΣΑ περί αναλογίες ιατρικών απωλειών απαιτούν σχέδια να δαπανήσουν τουλάχιστον το 80-85 τοις εκατό των εσόδων τους από ασφάλιστρα για ιατρική περίθαλψη.

Η ACA, ωστόσο, δεν αντιμετωπίζει άμεσα άλλες πιθανές αρνητικές συνέπειες του περιορισμένου ανταγωνισμού της αγοράς, όπως η κακή εξυπηρέτηση πελατών ή τα ανεπαρκή δίκτυα παρόχων. Υπήρξαν παραπόνων και για τα δύο. Η προσθήκη ανταγωνισμού από μια δημόσια επιλογή σε αγορές όπου υπάρχει ελάχιστος ή καθόλου από ιδιωτικές πηγές μπορεί να παράγει επιθυμητά αποτελέσματα.

Εκτός από την αλλαγή της δυναμικής σε περιοχές με μικρό ανταγωνισμό μεταξύ ασφαλιστών στα χρηματιστήρια, ένας λιγότερο αναγνωρισμένος τομέας στον οποίο ένα δημόσιο δικαίωμα μπορεί να είναι επωφελές είναι οι αγορές με μικρός ανταγωνισμός παρόχων, όπως εκείνα με ένα ή δύο κυρίαρχα συστήματα υγείας. Οι ιδιωτικοί ασφαλιστές ενδέχεται να μην είναι σε θέση να διαπραγματευτούν ευνοϊκούς όρους με γιατρούς και νοσοκομεία σε τέτοιες αγορές, με αποτέλεσμα υψηλά ασφάλιστρα ακόμη και αν η ασφαλιστική αγορά είναι ανταγωνιστική.

Αλλά τα δημόσια ασφαλιστικά προγράμματα γενικά πληρώνουν τους παρόχους βάσει διοικητικά καθορισμένου Κόστος χρονοδιαγραμματος. Εφόσον αυτό το χρονοδιάγραμμα τελών είναι αρκετά γενναιόδωρο για να εξασφαλίσει υψηλή συμμετοχή από τους παρόχους, όπως συμβαίνει με το Medicare, μια δημόσια επιλογή μπορεί να παρέχει ένα μέσο ελέγχου των τιμών σε αγορές όπου οι πάροχοι θα είχαν διαφορετικά μεγάλη μόχλευση στις διαπραγματεύσεις.

Καθώς οι ασφαλιστές εξέρχονται από ορισμένες αγορές, μια δημόσια επιλογή θα μπορούσε να είναι σημαντική

Δεδομένου ότι τώρα έχουμε αρκετά χρόνια εμπειρίας στο πλαίσιο των ανταλλαγών, μπορούμε να εκτιμήσουμε την πιθανή αξία μιας δημόσιας επιλογής λίγο πιο συγκεκριμένα από ό,τι όταν συντάσσονταν και συζητούνταν η ACA.

Σε 2016, 12.7 εκατομμύρια Αμερικανοί είχαν εγγραφεί σε προγράμματα ιδιωτικής ασφάλισης μέσω ανταλλακτηρίων ACA. Το δύο τοις εκατό από αυτούς ζούσαν σε κομητείες στις οποίες μόνο ένας ιδιωτικός ασφαλιστής πρόσφερε προγράμματα στο χρηματιστήριο και ένα άλλο 13 τοις εκατό διέμενε σε κομητείες στις οποίες μόνο δύο ασφαλιστές ήταν διαθέσιμοι.

Δεδομένων εξελίξεων όπως η πρόσφατη ανακοίνωση της United Healthcare της πρόθεσής του να αποχωρήσει από ορισμένα ή όλα τα κρατικά χρηματιστήρια στα οποία είχαν λειτουργήσει, το μερίδιο του πληθυσμού που καλύπτεται από τα χρηματιστήρια που αντιμετωπίζει μια επιλογή προγραμμάτων μόνο από έναν ή δύο ασφαλιστές θα μπορούσε να αυξηθεί σε 11 τοις εκατό και 18 τοις εκατό, αντίστοιχα, το 2017.

Δεδομένων των όσων γνωρίζουμε τώρα για τη συμμετοχή των ασφαλιστών, είναι δυνατή μια πιο περιορισμένη έκδοση του δημόσιου δικαιώματος, όπου το δημόσιο δικαίωμα χρησιμοποιείται ως εναλλακτική μόνο σε τομείς όπου ο ιδιωτικός ανταγωνισμός κρίνεται ανεπαρκής ή το κόστος είναι ασυνήθιστα υψηλό.

Αυτή η εμπειρία έρχεται σε αντίθεση με το πρόγραμμα παροχών φαρμάκων Medicare Part D στο οποίο α μεγάλος αριθμός ιδιωτικών σχεδίων προσφέρονται από πολλαπλούς ανταγωνιστές ασφαλιστές, που κυμαίνονται από από 19 έως 29 σχέδια σε όλες τις περιοχές της χώρας.

Ποια είναι η τιμή;

Επειδή δεν έχουν δημοσιευθεί οι λεπτομέρειες των προτάσεων της Χίλαρι Κλίντον για δημόσια επιλογή και εξαγορά Medicare, δεν μπορούν να γίνουν ακριβείς εκτιμήσεις για το κόστος για τον ομοσπονδιακό προϋπολογισμό και το επίπεδο απορρόφησης από το κοινό.

Ωστόσο, μπορούμε να συναγάγουμε ορισμένα ενδεικτικά συμπεράσματα εάν υποθέσουμε ότι μια πολιτικά αποδεκτή πρόταση θα προσπαθήσει να δημιουργήσει σχετικά ίσους όρους ανταγωνισμού. Αυτό θα ήταν κάτι που ούτε ευνοεί ούτε αρνείται έντονα τη δημόσια επιλογή σε σχέση με τα ιδιωτικά σχέδια.

Σύμφωνα με μια πρόταση ισότιμων όρων ανταγωνισμού, η επιδότηση πριμοδότησης που λαμβάνει οποιοδήποτε νοικοκυριό θα είναι ανεξάρτητη από το εάν επέλεγε τη δημόσια επιλογή ή ένα ιδιωτικό πρόγραμμα. Επομένως, το πρωτογενές κόστος για τον ομοσπονδιακό προϋπολογισμό θα είναι παρόμοιο με αυτό στο πλαίσιο ενός συστήματος με μόνο ιδιωτικούς ασφαλιστές. Για το 2016, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση προβλέπεται να δαπανήσει 300 δισεκατομμύρια δολάρια σε επιδοτήσεις ασφάλεια υγείας.

Ωστόσο, ενδέχεται να προκύψουν δευτερεύουσες επιπτώσεις εάν μια δημόσια επιλογή επηρεάζει τα ασφάλιστρα ή την εγγραφή. Στο βαθμό που μια δημόσια επιλογή ενισχύει τον ανταγωνισμό Σε περιοχές με μόνο έναν ή δύο ιδιωτικούς ασφαλιστές, τα ασφάλιστρα αναμένεται να μειωθούν κατά μέσο όρο. Αυτό θα μείωνε επίσης την ομοσπονδιακή επιδότηση πριμοδότησης ανά εγγεγραμμένο, η οποία βασίζεται στο δεύτερο λιγότερο ακριβό πρόγραμμα "ασημένιο" στο χρηματιστήριο. Με μείωση των ασφαλίστρων ή αύξηση των επιλογών με διαθέσιμη δημόσια επιλογή, η συνολική εγγραφή στο χρηματιστήριο μπορεί επίσης να αυξηθεί καθώς ορισμένα νοικοκυριά που δεν επέλεξαν προηγουμένως την κάλυψη εντάσσονται σε ένα πρόγραμμα.

Αν και αυτό θα αύξανε αναμφίβολα τις ομοσπονδιακές δαπάνες, θα βελτίωνε επίσης την επίτευξη του Πρωταρχικός στόχος της ACA αυξανόμενης κάλυψης.

Γιατί να προσθέσετε μια αγορά Medicare;

A Αγορά Medicare, στο οποίο άτομα ηλικίας 55 έως 64 ετών μπορούν να επιλέξουν Medicare, μπορεί να φαίνεται περιττό σε συνδυασμό με μια δημόσια επιλογή που προστίθεται στις ανταλλαγές. Η δημόσια επιλογή θα μπορούσε ακόμη και να δομηθεί σε μεγάλο βαθμό σύμφωνα με τις γραμμές του προγράμματος Medicare, μετατρέποντάς την ουσιαστικά σε αγορά Medicare διαθέσιμη σε όλες τις ηλικίες.

Η δημόσια επιλογή, ωστόσο, δεν χρειάζεται απαραίτητα να είναι δομημένη παρόμοια με το Medicare. Για παράδειγμα, μπορεί να διαθέτει στενά δίκτυα παρόχων όπως αυτά των πολλών ιδιωτικών προγραμμάτων χαμηλότερου κόστους που προσφέρονται στα χρηματιστήρια. Εάν δεν είναι δομημένο όπως το Medicare, με πολλές επιλογές, μια αγορά Medicare μπορεί να απευθύνεται σε ηλικιωμένους με καθιερωμένες σχέσεις φροντίδας.

Επιπλέον, η ηλικιακή ομάδα 55-64 ετών είναι πιο ακριβή στην ασφάλιση από τους νεότερους πελάτες ανταλλαγής. Εάν η δημόσια επιδότηση για το buy-in του Medicare ορίστηκε στο ίδιο επίπεδο με την επιδότηση πριμοδότησης για προγράμματα που αγοράστηκαν στο χρηματιστήριο, αυτό θα σήμαινε ότι οι ηλικιωμένοι που επιλέγουν το buy-in του Medicare θα αντιμετωπίζουν υψηλότερα ασφάλιστρα από την τσέπη τους. θα πλήρωναν για ένα σχέδιο ανταλλαγής. Επομένως, ένα buy-in του Medicare μπορεί να μην είναι ελκυστικό για πολλούς πιθανούς εγγεγραμμένους, εκτός εάν οι επιδοτήσεις πριμοδότησης υπερβαίνουν αυτές που προσφέρονται στα χρηματιστήρια. Μεγαλύτερες επιδοτήσεις, φυσικά, θα πρόσθεταν στο κόστος για την κυβέρνηση.

Μπορεί πράγματι να θεσπιστεί μια δημόσια επιλογή;

Ενώ μια δημόσια επιλογή θα μπορούσε να έχει οικονομικά οφέλη για τους καταναλωτές που αναζητούν κάλυψη, η προοπτική έγκρισης από το Κογκρέσο δεν φαίνεται ευνοϊκή ακόμη και αν η Χίλαρι Κλίντον εκλεγεί αυτό το φθινόπωρο. Αν οι Δημοκρατικοί δεν ανακτήσουν άνετες πλειοψηφίες τόσο στη Γερουσία όσο και στη Βουλή, είναι απίθανο να συγκεντρώσουν επαρκείς ψήφους για μια δημόσια επιλογή στα ασφαλιστικά χρηματιστήρια ή μια επιλογή αγοράς Medicare για ενήλικες 55 έως 64 ετών.

Μια πιο πιθανή ευκαιρία θα ήταν για μια μεμονωμένη πολιτεία, όπως η Καλιφόρνια ή το Βερμόντ, να προτείνει τη δική της δημόσια επιλογή και να αναζητήσει ομοσπονδιακή έγκριση για να την εφαρμόσει στην πολιτειακή ανταλλαγή της. Έτσι, η καλύτερη προοπτική για μια δημόσια επιλογή μπορεί να είναι οι κρατικές προτάσεις σε μια δεκτική εκτελεστική εξουσία για να δοκιμαστεί αυτή η προσέγγιση.

Σχετικά με τους συγγραφείς

Richard Hirth, Καθηγητής, Τμήμα Διαχείρισης Υγείας και Δημόσιας Πολιτικής, Πανεπιστήμιο του Michigan

John Z. Ayanian, Διευθυντής, Ινστιτούτο Πολιτικής και Καινοτομίας Υγείας, Πανεπιστήμιο του Michigan

Αυτό το άρθρο δημοσιεύθηκε αρχικά στις Η Συνομιλία. Διαβάστε το αρχικό άρθρο.

Σχετικά βιβλία

at InnerSelf Market και Amazon